平成 西原村長 年 月 日 様 西原村「 西原村「平成２８ 平成２８年熊本地震 ２８年熊本地震」 年熊本地震」義援金交付申請書（ 義援金交付申請書（一部損壊） 一部損壊） 私は、平成２８年熊本地震の影響により、次の事項に該当しますので、義援金の交付を申請します。 なお、 、義援金配分 なお 義援金配分にかかる 配分にかかる調査 にかかる調査を 調査を行うため、 ため、必要な 必要な範囲で 範囲で私の世帯の 世帯の戸籍や 戸籍や住民基本台帳等 住民基本台帳等の個人情 報を公用請求や 公用請求や閲覧等で 閲覧等で利用することを 利用することを承認 することを承認するほか 承認するほか、 するほか、関係機関に 関係機関に照会することにも 照会することにも同意 することにも同意します 同意します。 します。 また義援金 また義援金は 義援金は、口座振込をもって 口座振込をもって支給決定通知 をもって支給決定通知に 支給決定通知に代えることを了承 えることを了承しますが 了承しますが、 しますが、支給されない 支給されない場合 されない場合は 場合は通 知してください。 してください。 該当する 該当する区分 する区分に 区分に ○ を付けてください。 けてください。 ※熊本県配分義援金申請（一部損壊・下記対象世帯につき 100,000 円） 対象となる箇所の修理費を１００万円以上支出している世帯が対象 申請区分 ※西原村（村独自）配分義援金申請（一部損壊・1 世帯につき 30,000 円） 熊本県配分義援金申請の 熊本県配分義援金申請の方のみ 添付書類チェック 添付書類チェック表 チェック表 該当分に○を 該当分に○を付 に○を付けてください。 けてください。 領収書（必須） ⇒ （対象工事金額 添付書類 円） 修理工事の内容がわかる書類等（内訳書・工事明細書・見積書・工事前後写真等） 裏面申出書等の記載 ⇒ 上記添付書類で対象の区別判断が出来ない場合に記入 ● 申請者について 申請者について （原則世帯主からの 原則世帯主からの申請 からの申請となります 申請となります） となります） り災証明に記載され た「り災場所」 申請時の住所（現在） 西原村大字 郵便番号 ― ふりがな り災証明に記載され た世帯主氏名 ふりがな 申請者氏名 ㊞ （申請者が上記世帯主と 異なる場合のみ記入） ㊞ 申請者連絡先電話番号 申請者が世帯主でな い場合記入 （昼間に連絡のとれる電話番号） H28.4.14 時点の世帯主からみた続柄（ 申請者が世帯主でない理由（ 左記の方の生年月日 明・大 昭・平 年 月 左記の方の生年月日 明・大 昭・平 年 月 ― 日 日 ― ） ） ● 義援金交付方法について （申請者名義口座 義援金交付方法について 申請者名義口座に 口座に限ります） ります） 申請者名義の 申請者名義の振込口座（ 振込口座（通帳の 通帳の表裏の 表裏の表紙の 表紙の写又はキャッシュカード 写又はキャッシュカード表面 はキャッシュカード表面の 表面の写を添付してください 添付してください） してください） 銀行 ・ 農協 本店 ・ 支店 金融機関名 本支店名 金庫 ・ 組合 支所 ・ 出張所 預金種別 １ 普通 ２ 当座 ３ その他（ ） 口座番号 ゆうちょ 記号 － 番号 銀行 私は世帯を代表して義援金の申請（請求）を行い、分割等については遺族・世帯内で協議のうえ私が 責任を持って処理し、西原村は一切関与しないことに同意します。 平成 年 月 日 申請者からみた （窓口に来られた方の自筆署名） 続柄（ ） 申請者と連絡先が違う場合の電話番号（ － － ） ※西原村確認欄 窓口本人確認 免許証・保険証・その他（ ） 受付年月日 口座振込年月日 世帯番号 り災証明突合 受付者 申出書 この申出に虚偽があった場合は、義援金を返還することに同意します。 平成 年 月 日 署名 印 ※申出書には、工事が完了しており内装等対象外部分を区別するための資料がない、または取得できな いことと、①対象外工事は含んでいないことや対象外工事と一体的に修理を行う必要があること、②リ フォーム等損壊していない箇所や設備の取り換えや更新を目的とした工事でないこと、③この申し出に 虚偽があった場合は義援金を返還することに同意すること、などの内容を記載し、申し出ていただくこ ととなります。 聞き取り票 聞き取り者氏名
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