特別徴収への変更届

＊複写してご使用ください。
特　別　徴　収　へ　の　変　更　届
平成　年　月　日提出
次の者について特別徴収を希望します。
特別徴収義務者
指　定　番　号
特別徴収義務者所在地
名　称
◎普通徴収納付済額
該当者が普通徴収で
一部納付している場合
に記入して下さい。
住所
1
2
◎特別徴収開始予定月
月割額の徴収を開始
する月を記入して下さ
い。
担当者の連絡先
氏名・電話番号
印
3
4
5
6
7
8
9
10
氏名
電話(　）　－
内線
生年月日
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
入社月日
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
年税額
普通徴収
特別徴収
納付済額
開始予定月
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
期まで
月分より
（　円）
＊HP　http://www.town.shonai.lg.jp　からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞできます。
― 12 ―

Download Report