町民税・県民税 特別徴収への切替依頼書 愛知県知多郡 南知多町長 殿 （ 給 ） 特 与別 徴 支収 義 払務 者 平成 年 月 日 提出 者 特別徴収義務者番号 所 在 地 （住 所） 連絡者の 係・氏名 並 び に ㊞ 電話番号 名 称 （氏 名） 次の納税義務者の未徴収税額について、特別徴収に切り替えることを希望します。 給 与 所 得 者 （ 納 税 義 務 者 ） （イ） （ア）－（イ） （ア） 納付済税額 未徴収税額 年 税 額 氏 名 住 所 （フリガナ） 円 円 期まで 円 円 期まで 期まで 円 円 円 期まで 円 円 円 期まで 円 円 ※この依頼書は、普通徴収で課税されている方の町県民税を、特別徴収での納入に切替を希望される場合に使用してください。 ※この依頼書の提出時に、既に納期が過ぎた個人納付分税額については、原則として特別徴収に切替ができませんので、 ご本人で納付するようご指導をお願いします。 ※この依頼書については、毎月25日締めで処理を行い、翌月10日までに貴事業所宛てに通知書を発送する予定です。 このため、特別徴収の開始希望月は、通知書の送付日と貴事業所の給与計算の締切等を考慮して記入してください。 月分から 月 日納付分 年 月 日生 ※二重納付を防止するため、必ず本人に領収書等で納付済額を確認のうえ記入してください。 月分から 月 日納付分 年 月 日生 （フリガナ） 月分から 月 日納付分 年 月 日生 （フリガナ） 月分から 円 円 円 備 考 月 日納付分 年 月 日生 （フリガナ） 氏 名 電 （ ） 話 内線 特 別 徴 収 開 始 希 望 月 年 月 日生 （フリガナ） 係 月分から 月 日納付分 備考欄 ※ 町 処 理 欄 現年度 新年度
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