□ □ □ □ □ □ 西脇市職員採用試験受験申込書視能訓練士臨床検査技師作業療法士言語聴覚士薬剤師社会福祉士生年月日ふりがな氏名昭和年月平成現住所 ※ □ 看護師 □ 助産師日( 歳) 平成29年４月１日現在男・女受験番号写真貼付欄縦 4.0cm×横 3.0cm 連絡先・帰省先（現住所と異なる場合のみ）申込前３箇月以内に撮影したもの（正面・上半身・無帽）〒－ ℡( ）在学期間－学〒校名－ ℡( 学）部－学科名制度区最終学年卒・卒見込月～年年修了・中退月その前年歴卒・卒見込月～年年修了・中退月その前年年資格・免許修了・中退月在職期間職歴（在家庭含む）卒・卒見込月～年勤務先名年月～年月最終年月～年月その前年月～年月その前年月～年月その前取得年月日分名称所在取得年月日年月日取得･取得見込年月日取得･取得見込年月日取得･取得見込年月日取得･取得見込地職務内容名称志望動機やってみたい仕事趣味・特技 1 得意な学科卒業論文クラブ活動・サークル活動等 (学校以外のものを含む。 ) ボランティア活動自分で認める長所自分で認める短所今まで最も打ち込んだこと自己ＰＲパソコンできる（ Word・ Excel）・できない外国語話せる（語）・話せない私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。 ⑴ 成年被後見人又は被保佐人 ⑵ 禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでの者又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ⑶ 西脇市において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者 ⑷ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者以上のとおり相違ありません。平成年月日氏（注意）１２３名記載事項に不正がありますと受験が無効となる場合があります。 ※欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。記入はすべて本人の自筆により、黒又は青インキを用い、ていねいに記入してください。 2