別紙平成27年度福岡市東区衛生課事務嘱託員選考試験受験申込書 ※受験番号 ※ 出欠　写真貼付欄 1 申し込み前3ヶ月以内に撮影した上半身、脱帽、正面のもので縦4ｃｍ×横3ｃｍ程度ふりがな氏名生年月日年月日年齢歳 (平成27年４月１日現在) ふりがな 2 写真の裏に氏名を記入すること電話 ( 〒現住所－ふりがな〒通知の際の連絡先学歴　(中退の場合も必ず記入してください。) 学科・専攻学校名学部最終(現在) その前資格・免許等種類 ) 電話 ( ) －在学期間卒業・中退･卒業見込の別年　月～　年　月卒業　・　中退卒業見込年　月～　年　月卒業　・　中退番号取得年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日普通自動車運転免許の有無有　(MT車・AT限定車)　・　無【記入上の留意点】 1 ※欄以外は、すべて本人の自筆で記入してください。記入欄は裏面にもあります。 2 写真(申込前3か月以内に撮影した上半身、脱帽、正面、縦4ｃｍ×横3ｃｍ)を必ず貼付してください。 3 ｢通知の際の連絡先｣欄について合格等の通知書は現住所に連絡します。通知先が現住所と異なる場合は希望される通知先を記入してください。現住所と同じ場合は記入の必要はありません。 4 ｢日付、氏名、押印｣欄(裏面)について日付、氏名を記入し、必ず押印してください。認印で結構です。(シャチハタ印、ゴム印は不可) 5 記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。 (裏面もご記入下さい。) 仕事内容退職理由在職中であれば｢在職中｣～職歴　(現在までの職業経験を詳しく記入してください。) 勤務先所在地在職期間 (部・課又は診療科) (番地まで) 最終(現在) 年月月年年ヶ月月～ (その前) 年月年年ヶ月月～ (その前) 年月年年ヶ月月～ (その前) 年年月年ヶ月応募の動機、自己ＰＲ等ご記入下さい。勤務する上で配慮して欲しい事項があればご記入ください。(保育園の送迎、親の介護等) 私は、福岡市東区衛生課事務嘱託員選考試験の受験を申込みしますが、この記載事項に相違ありません。また、募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。平成年氏　名　(自筆) 月日印