鹿児島県職員選考採用試験受験申込書（福祉施設専門職員（児童自立支援専門員））受験希望職種受験会場福祉施設専門職員鹿児島 (ふりがな) （平成年月年月日生日現在）受験 ※ 番号性別生年月日氏名 (年齢) ( 歳） (ふりがな) 現住所〒－電話( ) －〒－電話( ) －携帯電話－－呼出（方）呼出（方） (ふりがな) 連絡先 (帰省先等) 学修学最終(現在) 年月～年月その前年月～年月 □卒業 □ 年中退その前年月～年月 □卒業 □ 年中退学歴校資資格・免許の名称名学取得年月日部学科資格・免許の名称取得年月日受格・免年月日年月日許年月日年月日格これまでで一番印象に残った事柄最近最も関心のある事柄県職員を志望する動機及び理由趣味特技等資大学卒・短大卒の受験者のみ記入性格社会活動歴験ボランティア活動等期間卒業･中退等の別 □卒業 □ 年中退 □卒業見込児童福祉施設の設備及び運営に関する基準 (昭和23年厚生省令第63号)第82条の各号のうち該当する号の□にレ印をつけてください。 □ 一 □ 二 □ 三 □ 四 □ 五 □ 六 □ 七 □ 八学部・学科を選んだ動機理由卒業研究・ゼミナール・実習テーマ等 (その理由) 採用に時期ついての希望 □いつでも可 □平成年 □どこでも可 □自宅通勤可能地 (理由) 地域月日ごろ □その他の地域( (理由) ) 私は，鹿児島県職員採用試験の受験申込みをしますが，次の各号のいずれにも該当しておりません。 (１) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） (２) 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (３) 鹿児島県職員として懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者 (４) 日本国憲法施行日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者記載事項のとおり相違ありません。平成年月日氏名(自筆) （記入上の注意）１虚偽の記載であることが判明したときは，採用される資格を失います。２ ※印欄を除くすべての欄に漏れなく記入し，選択部分は該当する□にレ印をつけてください。３鉛筆以外の青又は黒の筆記具で記入し，数字はアラビア文字で，文字はかい書で丁寧に書いてください。４氏名，性別及び生年月日は戸籍記載のとおり正確に記入してください。