様式第１号（第６条関係） 年 月 日 和泉市長 あて （申請者） 住所又は所在地 氏名又は名称 (代表者氏名) ㊞ 電話・連絡先 飼い主がいない猫不妊去勢手術助成金交付申請書 和泉市飼い主がいない猫不妊去勢手術助成金交付要綱第６条の規定により、下記誓 約事項を確認するとともに、これを了承のうえ、次のとおり申請します。 記 助成金申請額 毛 毛 の 円 長 さ □長い □短い 色 □黒 □白 □グレー □茶 □薄茶 □こげ茶 □その他( □市内に生息 現 在 の 猫 の 状 況 □その他 ( ) ) 該当する□にチェックを入れてください。 誓約事項 下記の事項について、申請者が責任を持って行うことを誓約いたします。 １ 申請内容等の審査に際し、私(申請者)の住民基本台帳登録を閲覧すること及び私の世帯に属する 和泉市税の納付状況について、税務担当から情報提供を受けることを了承します。 ２ ここに申請する猫は、和泉市内に生息する飼い主がいない猫に間違いありません。 ３ 飼い主がいない猫の捕獲及び収容、獣医師への搬入及び引取り並びに獣医師への不妊去勢手術及 び識別処置実施の依頼並びにこれらに関して生じた第三者への損害等及び第三者からの苦情等へ の対応は、申請者が責任を持って行い、市に対して一切の迷惑をかけません。
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