様式第１号（第３条関係） クリーンさいたま推進員推薦書 年 月 日 （宛先）さいたま市長 自治会等の名称 自治会等の長の氏名 印 ○ 電話番号 クリーンさいたま推進員について、次のとおり推薦します。 No フリガナ 氏 名 性 別 住所 男・女 〒 電話番号 − 1 「ベスト」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ ＸＬ ・ ＸＸＬ 「腕 章」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ 必要 男・女 〒 − 2 「ベスト」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ ＸＬ ・ ＸＸＬ 「腕 章」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ 必要 男・女 〒 − 3 「ベスト」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ ＸＬ ・ ＸＸＬ 「腕 章」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ 必要 男・女 〒 − 4 ※ 「ベスト」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ ＸＬ ・ ＸＸＬ 「腕 章」の受取希望 ※いずれかを選んでください 不要 ・ 必要 ５名以上推薦される場合は、本推薦書を複数枚ご提出ください。
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