①-5 様式 実績報告

様式第7号(第11条関係)
平成
年
月
日
(宛先) 秋田市長 住
所
申 請 者名
印
電 話 番号
秋田市移住相談ツアー助成金実績報告書
秋田市移住相談ツアー助成金交付要綱第11条第1項の規定により、下記のとおり実績を
報告します。
記
□算出根拠
ツアー日程
年
平成
項 目
月
日
~
平成
経路・積算根拠等
年
月
日
小計
鉄 道
円
飛行機
円
自家用車
円
宿泊費
円
その他
円
〇助成対象経費(A)
円
〇助成対象限度額(B)
50,000 円
〇助成額((A)又は(B)の金額が低い方)
円
□ツアー参加者
氏名
続柄
住所
1. 領収書(氏名、日付、領収印等があるものに限ります。)又はこれに類する書類が
ない場合には、助成対象外経費として取り扱います。
2. 必ず、往復分を記入してください。