徳島大学サマープログラム 2016 教養教育コース申し込み用紙 Tokushima University Summer Program 2016 Liberal Arts and Sciences course, Application Form 申し込み日 Date of application(yyyy/mm/dd): 年月日 1. 申込者 Personal Details 氏名姓（カナ）名（カナ）姓（漢字等）名（漢字等） Name Family Name 性別 Sex: First Name 年齢 Age: Middle Name 国籍 Nationality: 生年月日(yyyy/mm/dd) male □女 female □男住所 Address 連絡先 Contact E-mail Address Tel (Home): Tel (Mobile): 名前 Name 緊急連絡先 Emergency Contact 続柄 Relationship 住所 Address E-mail Address Tel (Home): Tel (Mobile): 2. 在籍大学 Home University (Current Student Status) 大学 University (College) 学部 Faculty (School) 専攻 Department (Major) 学年 Year (Grade) 3. 宿泊施設 Accommodation 宿泊施設の希望にチェック✓を入れてください。Which accommodation type do you prefer? 注：宿泊により参加費が異なります。NOTE: The program fee differs by accommodation type. 宿泊施設の希望 Accommodation type 宿泊予定日 Planned date of accommodation (mm/dd) □ 相部屋 Dormitory（参加費 program fee □ 個室 Private Room（参加費 program fee ¥40,000） ¥80,000） □ 7 月 11 日夜から 8 月 8 日朝まで From 07/11 night To 8/8 morning □ その他 Other (from to ) 4. 言語 Language Properties 言語能力はどれですか。(E: 秀、G: 良、P: 不十分、N: 未学習) Fill in the blank columns with the most suitable symbol E, G, P, N (E: Excellent, G: Good, P: Poor , N: None) English Japanese EG English EG EG Japanese (Conversation) PN (Reading & Writing) PN (Conversation) PN (Reading & Writing) EG PN 5. サマープログラムに対する期待 What do you expect in summer program? Fill the blank column with the most suitable symbol R, E, U, N (R: Really Expect it, E: Expect it, U: Uncertain, N: Not Expect it) Study of Japanese Culture RE Volunteer experience UN Excursion: nature and history of Tokushima RE UN RE UN Home stay experience with a member of the community Making friends with Japanese students RE Peer learning of Japanese language with Japanese UN students RE Making friends with summer UN school students RE UN RE UN Visiting laboratories for further RE Participating in the AWA dance RE studies UN festival UN 自己紹介またはサマープログラムへの参加希望理由 Please introduce yourself or give details of why you applied for this program. 6. 食事 Food アレルギーや宗教で食べられない食品があれば記入してください。Please list food you cannot eat by allergies or religion. 7. 署名 Signature 内容に間違いがないか確認したうえで、サインをしてください。 I hereby affirm that all information in this application is complete and accurate. 日付 Date: 署名 Signature: 応募者が 20 歳未満の場合は親／保護者もサインをしてください。 This form must be also signed by the parent/guardian if student is under 20. 日付 Date: 署名 Signature: This form should be sent to the following by E-mail: [email protected] Deadline: 25 May