２０１７年度明治大学国際交流基金事業外国人学識者招請計画申請書申請年月日 2016 年国際連携本部長月日大六野耕作殿申請人所属･職格氏名印 Tel: 連絡先 E-mail: 所属学部長・研究科長下記により外国人学識者の招請を申請いたします。印１．招請外国人学識者調書 Information for visiting Professors/Scholars 性別 Sex Family First Middle 外国人フリガナ男/ Male 学識者和文女/Female フリガナ Japanese 氏名英文年齢 Name Age English 生年月日年 Date of Birth 現職 Current Employment 自宅住所 Home Address 月 YY MM 日 DD 国籍出生国 Citize nship Country of Birth （4cm×5cm）所属機関(Institution): Address: Tel: E-mail: Address: Tel: Fax: Fax: 職位専攻分野 Position Field area 学部学位 Undergraduate 大学院来日経験前期 Master 後期 Language 賞歴年取得(Year completed) 回数滞在機関期間 Times Host Institution Period 母国語使用言語大学/Institution） Doctor 有 Yes 無 No Past visits to Japan 士（ Degree Education Post Graduate 出身大学写真 / ~ / / / YY / MM/ DD~ YY / MM/DD 本学での使用言語 Native tongue Language that will be used at Meiji 秀日本語能力優良可 Japanese competency very good / good / fair / Please write down if you have any awarding related to your research 不可 poor / N/A Awarding ２．招請計画Ⅰ 招請種別短期 Type of invitation / 滞在予定期間 Planned period of stay Year / Year Month Appointment Program / ～ Month / 来日予定日 Planned arrival Date アポイントメント・プログラム Short-term Program Date Year / Date / Month Date Total: 同伴家族の有無 Relationship: Accompany members Numbers: days 1/2 渡航ルート（主要国際空港区間の往復）Flight route 到着地出発地 Departing airport, country Arriving airport, country 経由地(via) 予定宿泊先(Planned accommodation during your stay in Japan) 施設名/Name of accommodation 住所/Address ３．招請計画Ⅱ The section below should be filled in by the host professor at Meiji University. 外国人学識者の最近の中心研究課題（具体的に）外国人学識者の招請理由（具体的に）外国人学識者に期待する役割（講義･講演・セミナーを通じての期待、研究協力等について具体的に）外国人学識者の本学滞在中における行動日程概要講義･講演・セミナー等のテーマ（予定回数に応じて各々記入，短期：３回､ｱﾎﾟｲﾝﾄﾒﾝﾄ･ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ：２回） (通訳の予定： ) ※必要添付書類 Additional documents required 各１通(One original copy each) １経歴書・業績書（必ず外国人学識者本人が作成）Curriculum Vitae / Achievements ２外国人学識者所属機関の推薦状（学長または学部長相当職者が作成） Recommendation letter from affiliated institution (written by President or Dean) ３外国人学識者所属機関の承諾書（学長または学部長相当職者が作成） Acceptance letter from affiliated institution (written by President or Dean) 以上 2/2