第４号様式
請
求
書
金
（内訳
円
均等割金額 金
ただし、
年
月
円
世帯割金額 金
日付け
第
円）
号により、交付の確定を受けた
島田市環境衛生自治推進事務費交付金として、上記のとおり請求します。
年
月
島田市長
自治会名
住
所
氏
名
印
（自治会に交付します）
事務費交付金振込先金融機関
口
口
座 種 類（いずれかに○）
座
（ふりがな）
口
座 名 義
番
号
普通
当座
日