第４号様式 請 求 書 金 （内訳 円 均等割金額 金 ただし、 年 月 円 世帯割金額 金 日付け 第 円） 号により、交付の確定を受けた 島田市環境衛生自治推進事務費交付金として、上記のとおり請求します。 年 月 島田市長 自治会名 住 所 氏 名 印 （自治会に交付します） 事務費交付金振込先金融機関 口 口 座 種 類（いずれかに○） 座 （ふりがな） 口 座 名 義 番 号 普通 当座 日
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