様 式 第 11 号 （ 第 13 条 関 係 ） 請求書 金 ただし、 円 年 月 日付け 第 号により補助金の交付 の確定を受けた島田市自治会役員女性参画推進奨励補助金として、上記の とおり請求します。 年 月 日 島田市長 住 所 氏 名 印 電話番号 銀行 金庫 農業協同組合 ） 口座振込先金 融 機 関 名 （ 口 座 種 別 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 普通 ・ 当座 ・ 本 店 支店 ） （ （ ）
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