様 式 第 11 号 （ 第 13 条 関 係 ）
請求書
金
ただし、
円
年
月
日付け
第
号により補助金の交付
の確定を受けた島田市自治会役員女性参画推進奨励補助金として、上記の
とおり請求します。
年
月
日
島田市長
住
所
氏
名
印
電話番号
銀行
金庫
農業協同組合
）
口座振込先金
融 機 関 名
（
口 座 種 別
口 座 番 号
フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人
普通
・
当座
・
本
店
支店
）
（
（
）