様式第７号（第１０条関係）
三次市集落法人新規設立支援事業補助金交付請求書
年
三次市長
月
日
様
所 在 地
団 体 名
代 表者名
平成
年
月
印
日付け三次産農指令第
号により補助金
交付の確定を受けた，三次市集落法人新規設立支援事業補助金として，
次のとおり請求します。
１
請求金額
２
振 込 先
金
円
銀行
振込先金融機
金庫
関
３
農協
預
金
種
目
口
座
番
号
フ
リ
ガ
ナ
口
座
名
義
本店
(1) 普 通
(2) 当 座
支店
( 3) そ の 他
請求者と振込口座名義人が異なる場合は，当該補助金の受領につ
いて，上記の口座名義人に委任します。