（様式第１号） 受付番号 Ａ－ 平成２８年 番 月 日 （あて先）合志市長 住 所 氏 名 申請者 印 ○ ＴＥＬ（ ） － ※店舗等の場合は、 店名・法人名及び代表者名を記入 合志市災害復興商品券助成事業申請書 合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 ５ 条 の 規 定 に よ り 、関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。な お 、審 査 に 際 し 固 定 資 産 税 ほ か 市 が 保 有 す る 必 要 な 情 報 の 閲覧を許可します。 工事前 ･ 工事中 ･ 工事後 現在の状況 住宅 建物の種類 ・ 店舗 ・ 店舗併用住宅 対象住宅 工事の内容 合志市 住宅等の所在地 工事の期間 施工業者 平成２８年 月 住 所 住 所 名 称 名 称 月 日 連絡先 連絡先 円（税込 工事の見積額 他制度の申請状 況 円） 災害救助法に基づく震災被災住宅の応 急 修 理 制 度 (問 合 先 :都 市 計 画 課 ) 有 ・ 無 被災者生活再建支援制度 (問 合 先 ： 福 祉 課 ) 有 ・ 無 施工事業者 市役所確認欄 日～平成２８年 市 内 事 業 者 (10%助 成 ) ・ 市 外 事 業 者 (5%助 成 ) 不足書類 罹災状況確認 対 象 (見 込 )額 写真 ･ 罹災証明書 合災証 / 証 円 号 ･ ( ) 確認者 裏面に「添付が必要な書類」を記載しています。ご確認ください。 ＜工事前の申請の場合＞ この申請書と同時に提出する書類 □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ 工事の見積書（工事内容が分かる見積書） □ 工事をする住宅等の位置図 工事後に提出する書類 □ 工事の明細書（工事内容が分かる明細書） □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真（施工箇所毎に１～２枚程度） ※申請中でも着工することができます。 ＜工事中の申請の場合＞ この申請書と同時に提出する書類 □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 添付が 必要な 書類 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ 工事の見積書（工事内容が分かる見積書） □ 工事中の住宅等の位置図 工事後に提出する書類 □ 工事の明細書（工事内容が分かる明細書） □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真（施工箇所毎に１～２枚程度） ＜工事後の申請の場合＞ この申請書と同時に提出する書類 □ 完了実績報告書（様式第２号） □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ □ □ □ 工事をした住宅等の位置図 工事の明細書（工事内容が分かる明細書） 工事の領収書 工事後の状況が分かる写真（施工箇所毎に１～２枚程度） 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください （様式第５号） 平成２８年 月 日 （あて先）合志市長 住 所 氏 名 申請者 印 ○ ※店舗等の場合は、 店名・法人名及び代表者名を記入 合志市災害復興商品券助成事業完了実績報告書 合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 ８ 条 の 規 定 に よ り 、当 該 工 事 が 完 了しましたので関係書類を添えて申請します。 合志市 住宅等の所在地 工事の期間 対 象 住 宅 平成２８年 月 日～平成２８年 月 日 工事の内容 施工業者 住 所 住 所 名 称 名 称 連絡先 連絡先 工事の請求額 添付が 必要な 書 類 円（税込 □ 工事の明細書（工事内容が分かる明細書） □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真（施工箇所毎に１～２枚程度） 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください 施工事業者 市役所確認欄 円） 市 内 事 業 者 (10%助 成 ) ・ 市 外 事 業 者 (5%助 成 ) 不足書類 対 象 (確 定 )額 円 確認者 . 「合志市災害復興商品券助成事業」 手続きの流れ ● 工事後に申請する場合 ● （１）事前準備 申請者 ＜用意するもの＞ ア．申請書 イ．実績報告書 ウ．住宅等の被災状況が分かる写真、または、証明書（例:罹災証明書コピー） ・写真の場合は､Ａ４用紙に貼付 または Ａ４用紙に印刷してください。 ・写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得する必要 はありません。 エ．工事する住宅等の位置図 オ．工事の明細書 ・施工箇所ごとの工事内容と金額が分かる明細書を準備してください。 カ．工事の領収書 キ．工事後の状況が分かる写真 ・施工箇所ごとに１～２枚撮影、Ａ４用紙に貼付または印刷してください。 （２）申請 申請者 または 工事事業者 → 市役所 ＜受付期間＞ ６月１日（水）から平成２８年８月３１日（水）までの平日（月～金） ＜受付場所＞ 合志庁舎２階 商工振興課 電話２４８－１１１５ （３）審査・確定 市役所 → 申請者 申請者に郵送します。 ＜用意するもの＞ ア．請求書（確定通知に同封しています） イ．印鑑 （４）商品券受取 申請者 → 市役所 ＜受付期間＞ 確定通知書の受取から３０日以内 ＜受付場所＞ 合志庁舎２階 商工振興課 （５）商品券使用 申請者 → 市内商店 ＜使用期間＞ 平成３０年３月３１日（土） ＜使用場所＞ 市内の登録店舗で使用できます ・商品券受取時に一覧表をお渡しします。
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![罹災証明願[PDF：79KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009496911_1-c69334afd036d0c3ca1c3b9787b536e9-250x500.png)
