(様式第1号) 受付番号 A- 平成28年 番 月 日 (あて先)合志市長 住 所 氏 名 申請者 印 ○ TEL( ) - ※店舗等の場合は、 店名・法人名及び代表者名を記入 合志市災害復興商品券助成事業申請書 合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 5 条 の 規 定 に よ り 、関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。な お 、審 査 に 際 し 固 定 資 産 税 ほ か 市 が 保 有 す る 必 要 な 情 報 の 閲覧を許可します。 工事前 ・ 工事中 ・ 工事後 現在の状況 住宅 建物の種類 ・ 店舗 ・ 店舗併用住宅 対象住宅 工事の内容 合志市 住宅等の所在地 工事の期間 施工業者 平成28年 月 住 所 住 所 名 称 名 称 月 日 連絡先 連絡先 円(税込 工事の見積額 他制度の申請状 況 円) 災害救助法に基づく震災被災住宅の応 急 修 理 制 度 (問 合 先 :都 市 計 画 課 ) 有 ・ 無 被災者生活再建支援制度 (問 合 先 : 福 祉 課 ) 有 ・ 無 施工事業者 市役所確認欄 日~平成28年 市 内 事 業 者 (10%助 成 ) ・ 市 外 事 業 者 (5%助 成 ) 不足書類 罹災状況確認 対 象 (見 込 )額 写真 ・ 罹災証明書 合災証 / 証 円 号 ・ ( ) 確認者 裏面に「添付が必要な書類」を記載しています。ご確認ください。 <工事前の申請の場合> この申請書と同時に提出する書類 □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ 工事の見積書(工事内容が分かる見積書) □ 工事をする住宅等の位置図 工事後に提出する書類 □ 工事の明細書(工事内容が分かる明細書) □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度) ※申請中でも着工することができます。 <工事中の申請の場合> この申請書と同時に提出する書類 □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 添付が 必要な 書類 写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ 工事の見積書(工事内容が分かる見積書) □ 工事中の住宅等の位置図 工事後に提出する書類 □ 工事の明細書(工事内容が分かる明細書) □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度) <工事後の申請の場合> この申請書と同時に提出する書類 □ 完了実績報告書(様式第2号) □ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書 写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください 写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得 する必要はありません。 □ □ □ □ 工事をした住宅等の位置図 工事の明細書(工事内容が分かる明細書) 工事の領収書 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度) 写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください
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