工事後:様式第1号

(様式第1号)
受付番号
A-
平成28年
番
月
日
(あて先)合志市長
住
所
氏
名
申請者
印
○
TEL(
)
-
※店舗等の場合は、
店名・法人名及び代表者名を記入
合志市災害復興商品券助成事業申請書
合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 5 条 の 規 定 に よ り 、関 係 書 類 を 添
え て 申 請 し ま す 。な お 、審 査 に 際 し 固 定 資 産 税 ほ か 市 が 保 有 す る 必 要 な 情 報 の
閲覧を許可します。
工事前 ・ 工事中 ・ 工事後
現在の状況
住宅
建物の種類
・
店舗
・
店舗併用住宅
対象住宅
工事の内容
合志市
住宅等の所在地
工事の期間
施工業者
平成28年
月
住
所
住
所
名
称
名
称
月
日
連絡先
連絡先
円(税込
工事の見積額
他制度の申請状
況
円)
災害救助法に基づく震災被災住宅の応
急 修 理 制 度 (問 合 先 :都 市 計 画 課 )
有
・
無
被災者生活再建支援制度
(問 合 先 : 福 祉 課 )
有
・
無
施工事業者
市役所確認欄
日~平成28年
市 内 事 業 者 (10%助 成 )
・
市 外 事 業 者 (5%助 成 )
不足書類
罹災状況確認
対 象 (見 込 )額
写真 ・ 罹災証明書 合災証 / 証
円
号 ・ (
)
確認者
裏面に「添付が必要な書類」を記載しています。ご確認ください。
<工事前の申請の場合>
この申請書と同時に提出する書類
□ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書
写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください
写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得
する必要はありません。
□ 工事の見積書(工事内容が分かる見積書)
□ 工事をする住宅等の位置図
工事後に提出する書類
□ 工事の明細書(工事内容が分かる明細書)
□ 工事の領収書
□ 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度)
※申請中でも着工することができます。
<工事中の申請の場合>
この申請書と同時に提出する書類
□ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書
添付が
必要な
書類
写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください
写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得
する必要はありません。
□ 工事の見積書(工事内容が分かる見積書)
□ 工事中の住宅等の位置図
工事後に提出する書類
□ 工事の明細書(工事内容が分かる明細書)
□ 工事の領収書
□ 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度)
<工事後の申請の場合>
この申請書と同時に提出する書類
□ 完了実績報告書(様式第2号)
□ 被災住宅等の状況が分かる写真または、証明書
写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください
写真または証明書をお持ちの場合は、改めて罹災証明書を取得
する必要はありません。
□
□
□
□
工事をした住宅等の位置図
工事の明細書(工事内容が分かる明細書)
工事の領収書
工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度)
写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください