罹
災
証
明
願
平成２８年
中 津
市
長
月
日
あて
申請者
住所
中津市
氏名
印
下記のとおり罹災したことを証明願います。
罹
災
年
月
日
平成２８年 ４月
日
罹 災 の 原 因 と な っ た 災 害 名 平成２８年熊本地震による災害
罹 罹 災 物 件 の 所 在 地
災 罹 災 物 件 の 所 有 者
□家屋（ 全壊 ・ 半壊 ・ 一部損壊 ）
の
□家財（
状
罹災物件
況
□車両（
及び状況
）
）
□その他（
）
※ 写真等罹災状況を確認できるものを添付して下さい。
※ 証明できるものが無い場合は、下記確認欄に地区自治委員の確認をもらって下さい。
証明願のとおり罹災したことを確認しました。
自治委員確認欄
年
月
（
日
）地区自治委員
罹
災
証
明
印
書
上記証明願のとおり罹災したことを証明する。
年
月
中
日
津
市
長
奥
塚
正
典