罹 災 証 明 願 平成２８年 中 津 市 長 月 日 あて 申請者 住所 中津市 氏名 印 下記のとおり罹災したことを証明願います。 罹 災 年 月 日 平成２８年 ４月 日 罹 災 の 原 因 と な っ た 災 害 名 平成２８年熊本地震による災害 罹 罹 災 物 件 の 所 在 地 災 罹 災 物 件 の 所 有 者 □家屋（ 全壊 ・ 半壊 ・ 一部損壊 ） の □家財（ 状 罹災物件 況 □車両（ 及び状況 ） ） □その他（ ） ※ 写真等罹災状況を確認できるものを添付して下さい。 ※ 証明できるものが無い場合は、下記確認欄に地区自治委員の確認をもらって下さい。 証明願のとおり罹災したことを確認しました。 自治委員確認欄 年 月 （ 日 ）地区自治委員 罹 災 証 明 印 書 上記証明願のとおり罹災したことを証明する。 年 月 中 日 津 市 長 奥 塚 正 典
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