大垣市次世代自動車充給電省エネ設備導入事業補助金交付申請書

提出日を記入してください
第１号様式（第５条関係）
平成○○
大垣市長
年
○
月
○○日
様
(申請者)住
所
〒503―8601
大垣市丸の内２－２９
氏
名
電話番号
大垣太郎
㊞
(0584)81―4111
スタンプ印（シャ
チハタ等）不可
大垣市次世代自動車充給電省エネ設備導入事業補助金交付申請書
大垣市次世代自動車充給電省エネ設備導入事業補助金交付要綱第５条の規定に基づ
対象となる設備にチェッ
き次のとおり申請します。
クを入れてください
対象設備
設
□
置
場
所
外部電源設備
大垣市
☑
Ｖ２Ｈ
同上
領収書に記載され
導
入
日
平成 ○○ 年
△月
メーカー・型
番
大垣電気設備㈱・ V10002H
車
種
○○○○
△△日
補助金交付申請額
ている領収日を記
入してください
５０，０００
円
（ 50,000 円／件）
住
手
続
代
行
者
所
会社名
担当者
連絡先
添付書類一覧
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⑼
工事契約書及び売買契約書の写し
補助対象設備の導入状況が確認できるカラー写真
補助対象設備の性能等が確認できるカタログ等
補助対象設備の導入に係る領収書及び内訳書の写し
住民票の写し（申請日前３か月以内に交付されたもの）
市税完納証明書（申請日前３か月以内に交付されたもの）
外部電源設備の申請にあっては、自動車検査証の写し
設置する住宅の位置を示す地図（縮尺１／１，５００程度のもの）
その他市長が必要と認める書類

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