様式第４号（第８条関係） 年 月 日 和 泉 市 長 あて （申請者） 住所又は所在地 氏名又は名称 (代表者氏名) ㊞ 電話・連絡先 飼い主がいない猫不妊去勢手術実績報告兼助成金交付請求書 年 月 日付け和泉健第 号により交付決定を受けた飼い主がいな い猫不妊去勢手術助成金について、和泉市飼い主がいない猫不妊去勢手術助成金交付 要綱第８条第１項の規定により、その実績を報告するとともに、助成金の交付を請求 します。 助成金の請求額 手術実施獣医師 毛 の 長 さ 毛 色 手 術 の 内 容 手術済みの識別処置 □長い 円 □短い □黒 □白 □グレー □茶 □薄茶 □こげ茶 □その他（ □メス（不妊手術） □メス(左耳) ） □オス（去勢手術） □オス（右耳） フ リ ガ ナ 口座名義 振込口座 金融機関 支 店 名 預金種目 口座番号 添付書類 １ 不妊去勢手術にかかる領収書(申請者あてのものに限る。)の写し ２ 不妊去勢手術を受けた飼い主がいない猫の全体像が判別できる写真 ３ 不妊去勢手術を受けた飼い主がいない猫の識別処置部分を判別することができる 写真
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