蒲郡市職員採用候補者試験申込書ふりがな性 □男氏別 □女名生年月日昭和・平成年月日生（満写真貼付欄歳）・６か月以内に撮影した（〒住－）℡ 所自宅（携帯（））－－写真を、はがれないよう貼付してください。 (住民票）・脱帽・正面・上半身（縦４㎝×横３cm）（〒－） ℡（）－平成連絡先年月撮影注）連絡先欄は、試験結果等の送付先を住所以外に指定する場合に記入すること。（下宿等しており、下宿先に送付を希望する方など）メールアドレス＠注）一般事務職を受験する人のみ記入すること。保護者氏名注）保護者氏名欄は、高等学校在学中の方のみ記入すること。私は、蒲郡市職員採用候補者試験を受けたいので申し込みます。私は、蒲郡市職員採用候補者試験を受験するにあたり、他の人の口添えや依頼など一切行っておりません。私は、試験要綱に掲げてある受験資格をすべて満たしております。なお、申込書類のすべての記載事項は事実に相違ありません。平成年蒲郡市長月日稲葉正吉殿氏名 ◎ あなたの志望する職種の番号に○印を１つ付けてください。Ａ一般事務職Ｂ一般事務職（身体障害者）Ｃ土木技術職Ｄ建築技術職Ｅ電気技術職Ｆ保Ｇ栄Ｈ保Ｉ消防健師養士育士職この項目は、土木技術職を希望する人のみ記入してください。学校名は記入不要です。区学分学部・課程学科・専攻卒業・卒業見込等の別在学期間 □高等学校 □中等教育学校平成年月～平成年月卒業・卒業見込 □短期大学 □専門学校 □高等専門学校平成年月～平成年月卒業・卒業見込修了・修了見込学平成年月～平成年月卒業・卒業見込大学院平成年月～平成年月修了・修了見込大歴裏面も記載してください。蒲郡市職員志望の動機自己ＰＲ取得年月資格特技資趣味所属ｸﾗﾌﾞ等長格・特技既往症等所短所注）資格要件のある職種を受験する人は、資格欄に該当資格の取得年月又は、取得見込年月を記入してください。注）該当のない項目には、「なし」と記入し、欄を埋めてください。履歴事項勤務先名職所在地歴在職期間備平成年月～平成年月平成年月～平成年月平成年月～平成年月注）職歴にはいわゆるアルバイトは含まない。該当のない場合は、「なし」と記入してください。この項目は消防職を希望する方のみ記入してください。視力右裸眼・（矯正・）左裸眼・（矯正・）その他身体の異常について（色覚等）注）該当のない項目には、「なし」と記入し、欄を埋めてください。聴力右左考