様式第１号（第５条関係） 邑楽町浄化槽エコ補助金交付申請書 平成 邑 楽 町 長 年 月 日 宛て 申請者 住所 氏名 印 邑楽町浄化槽エコ補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申 請します。 記 １ 浄化槽エコ補助金交付申請額 ２ 浄化槽工事の内容 （１）浄化槽設置場所 ： （２）浄化槽使用者 ： （３）浄化槽使用開始日 ： （４）浄化槽の人槽 ： １００，０００円 邑楽町大字 平成 年 人槽 月 日 No. 様式第２号（第５条関係） 浄化槽エコ補助金事業 「転換撤去等の確認書」 ◆補助申請者 氏名 既存の単独処理浄化槽、または、くみ取り槽の撤去処分で該当するものを 以下の第１～第４の中からどれか一つ選んで○印をつけてください。 第１ 単独処理浄化槽等を 「撤去」 する 第２ 単独処理浄化槽等を雨水貯留槽等に 「再利用」 する ・該当する番号どれか一つを選んで○印をつけてください。 ・「その他」の場合には、その具体的な内容を記載してください。 １ 雨水貯留槽 ２ 防火水槽 ３ その他（ ） 第３ 単独処理浄化槽等を 「撤去できない」 ・次のＡ～Ｄの分類から該当するものを一つ選び、その中から該当する 番号を選んで○印をつけてください。 ※Ａ分類の場合は複数選択可、Ｂ及びＣ分類はどれか一つ選択 ・「その他」の場合には、その具体的な内容を記載してください。 分 類 家屋の損壊につながる恐れがある ２ 塀が崩れる（倒れる）恐れがある ３ 塀、庭木等が障害となり作業機械が入れない状況にある ４ 単独処理浄化槽の上部を駐車場として利用しているため ５ 車庫の床下に単独処理浄化槽があるため ６ 倉庫の床下に単独処理浄化槽があるため ７ 雨水貯留槽として利用する予定がある ) ８ 防火水槽として利用する予定がある ) 上( 部利用 Ｂ １ 再( 利用 障( 害 Ａ 撤 去 で き な い 理 由 ) Ｃ Ｄ ９ その他（ 第４ 単独処理浄化槽等を 「撤去しない」 ） ・・・・・「エコ補助金」対象外 ＜参考＞エコ補助金を何で知りましたか。下記に○を付けてください 様式第４号（第７条関係） 邑楽町浄化槽エコ補助金変更等承認申請書 平成 邑 楽 町 長 年 月 日 宛て 補助金交付決定者 住所 氏名 平成 年 月 日付 発第 印 号で交付決定を受けた邑楽町浄 化槽エコ補助金について、下記のとおり（申請内容を変更 ・ 転換設置を中止 ・ 転換設 置を廃止）したいので邑楽町浄化槽エコ補助金交付要綱第７条第１項の規定によりその承 認を申請します。 記 １ 変更の場合 （変更の内容） ２ 中止の場合 （中止の理由） ３ 廃止の場合 （廃止の理由） 様式第５号（第８条関係） 邑楽町浄化槽エコ補助金実績報告書 平成 邑 楽 町 長 年 月 日 宛て 補助金交付決定者 住所 氏名 平成 年 月 日付 発第 印 号で交付決定の通知を受けた 浄化槽の転換設置が完了したので、邑楽町浄化槽エコ補助金交付要綱第８条の規定により 関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 １ 補助金交付決定額 ２ 完了年月日 １００，０００ 平成 年 円 月 日 様式第７号（第10条関係） 邑楽町浄化槽エコ補助金交付請求書 平成 邑 楽 町 長 年 月 日 宛て 補助金交付決定者 住所 氏名 平成 年 月 日付 印 発第 号で交付確定のあった邑楽 町浄化槽エコ補助金を邑楽町浄化槽エコ補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとお り請求します。 記 請求金額 １００，０００円 フリガナ 口座名義人 銀行 補 助 金 の 振 込 先 金融機関名 支店 金庫 農協 預金種別 口座番号 普通 支所 ・ 当座
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