様式第１号（第７条関係） 年 三沢市長 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 平成２８年度三沢市住宅取得支援事業助成金交付申請書 平成２８年度三沢市住宅取得支援事業助成金の交付を受けたいの で、同助成金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記の とおり申請します。 記 １ 助成金交付申請額 円 ２ 事 業 内 容 別紙のとおり ３ 添 付 書 類 次表のとおり ア 誓約書（様式第２号） イ 申請者の住民票の写し ウ 市税等の納付状況確認同意書（様式第３号） エ 工事請負契約書又は売買契約書等の写し オ 住宅の位置図、平面図及び立面図 カ その他市長が必要と認める書類 （確認欄） 様式第１号（別紙）事業内容 申請物件 邸 □新築住宅の建築 □新築住宅の購入 □新築住宅以外の □住宅取得に伴う 住宅の購入 土地の購入 所在地 三沢市 工程等 契約日 年 月 日 工事着工予定日 年 月 日 工事完了予定日 年 月 日 実績報告予定日 年 月 日 住宅の概要 □地番 住宅の種類 □専用住宅 □併用住宅 構造・階数 造 建築面積 ㎡ 併用住宅の場合の 階建 延床面積 ㎡ 業種・商号 確認事項 施工業者名等 □住居表示 事業用部分面積 ㎡ 住所・名称 代表者名 電話番号 助成金交付申 請額の算定 【住宅分】 対象経費 (A-E ) 助成割合 円 × ５％・１０％ 助成金額 ＝ 円 A’ 1,000円 未 満 端 数 切 捨 て 【土地分】 対象経費 助成割合 円 × １０％ 助成金額 ＝ 円 B 1,000円 未 満 端 数 切 捨 て 【助成加算】 基準日以降に市外から転入した者 円 C 円 D 円 E （該当する場合は５０万円を加算） 基準日現在において年齢が４０歳未満の者 （該当する場合は５０万円を加算） 【他の補助制度等による補助金等の合計額】 助成金交付申請額（合計） A’ +B+C+D ＝ 円 1,000円 未 満 端 数 切捨て 入居予定者 （本人） （ ） 氏名（続柄） （ ） （ ） （ ） （ ） 様式第２号（第７条関係） 誓 約 書 年 三沢市長 月 日 殿 私は、平成２８年度三沢市住宅取得支援事業助成金交付要綱第３条 の規定により、助成金の交付対象となる住宅に継続して５年以上居住 することを誓約します。 また、同要綱第１４条の規定に該当し、市長に助成金の返還を命じ られた場合は、助成金の全部又は一部を返還することについて異議は ありません。 なお、当該住宅に居住する者には、三沢市暴力団排除条例第２条第 ２号に規定する暴力団員に該当する者はおりません。 申請者 住所 氏名 ㊞ 様式第３号（第７条関係） 年 月 日 市税等の納付状況確認同意書 三沢市長 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 私は、平成２８年度三沢市住宅取得支援事業助成金の交付を申請す るにあたり、下記の市税等について、三沢市の担当職員が納付状況を 確認することに同意します。 記 【市税等の種類】 ⑴ 市税（市・県民税、固定資産税、軽自動車税） ⑵ 国民健康保険税 ⑶ 介護保険料 ⑷ 後期高齢者医療保険料 ⑸ 保育料 ⑹ 市営住宅使用料 ⑺ 水道料金 ⑻ 下水道使用料 ⑼ 学校給食費 ⑽ その他⑴から⑼以外の市に納付すべき債務 様式第５号（第９条関係） 年 三沢市長 月 日 殿 交付決定者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 平成２８年度三沢市住宅取得支援事業内容変更（取下げ）承認申請書 年 月 日付けで交付決定のあった標記助成金に係る申請 内容を変更（取下げ）したいので、同助成金交付要綱第９条の規定に より、関係書類を添えて申請します。 記 １ 変更（取下げ）の理由 ２ 変更（取下げ）の内容 変更前 ３ 添付書類 変更内容を確認できる書類 変更後 様式第８号（第１１条関係） 年 三沢市長 月 日 殿 交付決定者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 平成２８年度三沢市住宅取得支援事業実績報告書 年 月 日付けで交付決定のあった標記助成金について、 同助成金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記のと おり報告します。 記 １ 交付決定額 ２ 添 付 書 類 円 次表のとおり （確認欄） ア 助成対象住宅に居住する者全員の住民票の写し イ 検査済証の写し（新築住宅を取得した場合に限る。） ウ 建物（助成対象住宅）の登記簿謄本の写し エ 土地の登記簿謄本の写し（土地を取得した場合に限る。） オ 取得費用（契約金等）の支払を証する書類の写し カ 他の補助制度等による受領金額が分かる書類の写し キ 助成対象住宅の全景写真 ク その他市長が必要と認める書類 様式第１０号（第１３条関係） 年 三沢市長 月 日 殿 交付決定者 住 所 氏 名 ㊞ 連絡先 平成２８年度三沢市住宅取得支援事業助成金請求書 年 月 日付けで確定通知のあった標記助成金について、 同助成金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。 記 １ 助成金の確定額 ２ 振込先 金 円 銀行 金庫 信用組合 農協 金融機関名 融 預金種別 機 □ 普通 □ 当座 口座番号 フリガナ 関 口座名義人 氏 名 ※該当する部分に○又は☑を記入してください。 ３ 添付書類 確定通知書の写し 本店 支店 出張所
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