平成２８年度 ちびっこ水遊び教室 参加申込み票（ 赤 黄 子 ど も － 当 日 の 保 護 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 続 柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 氏 名 年齢 № 白 組 １ ２ 班） Ｈ ・ ・ 才 生 氏 名 email 健康 状態 住所 電話 Fax かかりつけの病院名(子ども) 幼稚園・保育園名 住所 電話 安全に教室を実施する上での参考資料とさせていただくため、以下の設問にご協力ください。 〔子 ど も〕 (1) 今までに大きなケガ・病気はありましたか？ はい（病名 （通・入院期間 ～ (3) お子さんは、現在通院されていますか。 ） はい（理由 ） いいえ ） いいえ (4) お子さんは、現在薬を服用していますか。 (2) お子さんの健康状態について下の項目の該当するも のに〇をつけてください。 № 項 はい（理由 ） いいえ 目 (5) お子さんの身体状態で医師から気をつけるように言われているこ １ 少しの運動で、いきぎれがする。 ２ めまい、たちくらみをおこす。 ３ 心雑音、心肥大があるといわれる。 ４ ひきつけ、けいれんをおこす。 ５ 腹痛、下痢、嘔吐をおこしやすい。 ６ かぜをひきやすい。 ７ ぜんそく・アレルギーがある。 ８ じんましんがでやすい。 ９ 眼が痛んだり、赤くなる。 とがあったら記入してください。 (6) プールや海で、水の中に入るのが怖いといったことがあります か？ はい いいえ (7) 顔に水がかかってもいやがりませんか？ はい いいえ 10 鼻血がでやすい。 11 かぜでないのに鼻汁、鼻づまりがある。 12 耳が聞こえにくい。 (8) お子さんは、以前にも『ちびっこ水遊び教室』に参加したことが ありますか？ はい いいえ 13 関節がはれやすい。 14 関節がはずれたことがある。 部位（ ） 裏面もご記入ください。 その他、以下の項目についてお答えください。 (9) 今回この教室に参加した目的は何ですか？ (10) この教室を何で知りましたか？ ① 広報みたか ② 幼稚園または保育園からもらったチラシ ③ 友人、知人に教えてもらって ④ その他（ ） (11) 教室に参加するにあたり心配なこと、また要望等があ りましたら、記入してください。 ご協力ありがとうございました。 以上内容をご記入の上、6 月 6 日（月）必着で下記あて先まで郵便でお送りください。 181-8505 三鷹市下連雀 9-11-7 三鷹市教育委員会スポーツ振興課振興係 担当 保坂 『ちびっこ水遊び教室』注意事項 家で！ ① 参加の前日は入浴を済ませ、手足の爪を短く切っておいてください。 ② 教室の前夜は睡眠を十分にとってください。 ③ 教室当日は開始１時間前までに食事を済ませてください。 ④ 水泳帽子の前面に、ひらがなで氏名を書いた布を縫い付けてください。 プールで！ ① 入場の際に利用料 250 円を自動券売機で購入してください。なお、プールの雰囲気に慣れるため開始時間の３０分前までに受付けに集 合してください。 （１班は午前９時３０分、２班は午後１時３０分集合） ② 更衣室のロッカー（１０円返還式）は、保護者と子どもとで１つを利用してください。 （１０円硬貨をご用意ください。） ③ 水着は自宅から着てくることはせず、会場の更衣室で着替えてください。 ④ トイレは、プールに入る前に済ませてください。 ⑤ シャワーは頭、身体、手足を十分に洗ってください。 お化粧もプールの水が汚れますので、シャワーで落としてからお入りください。 ⑥ 腰洗い槽では、腰まで十分に水につかってください。 なお、少し深くなっていますので、保護者は子どもを抱いて入る等注意してください。 ⑦ 保護者の方も水泳帽子を着用していただきます。色は自由です。 ⑧ ミネラルウォーターはペットボトルに限り持ち込み可とします。ただし、持ち主が分かるようにしてください。 ⑨ プールサイドでは、飛んだり走ったりしないよう注意してください。 また、必ず保護者がプール側を歩き、子どもと手をつないでください。 ⑩ トイレに行くときは、帽子を脱いでください。また、保護者は子どもに付き添ってください。 ⑪ 入場の際はメガネ、時計、貴金属類（ネックレス、指輪、ヘアピン、ピアス等）をはずしてください。プールサイドにメガネ置場をご 用意しますのでご利用ください。 なお、メガネはプールサイドでは着けていても構いません。 ⑫ コンタクトレンズを装着の方は、ゴーグルを使用してください。ただし、子どものゴーグルについては、原則使用を差し控えてくださ い。 ⑬ プールから上がるときは、顔や目をよく洗い、うがいをしてシャワーを十分に浴びてください。 ⑭ 教室開催中、気分が悪くなったときは、速やかに指導員に申し出てください。 ⑮ お帰りの際は、ロッカーに忘れ物がないかお確かめください。 ⑯ 震災等の緊急時は、落ち着いて指導員の指示に従ってください。 その他 ① 所持品は自己管理です。必要なもの以外はお持ちにならないようにしてください。 ② 体調が悪い場合は決して無理をせず、欠席または見学など適宜配慮してください。 欠席の場合は下記までご連絡ください。 ③ 会場内でのビデオ・写真の撮影は、禁止とさせていただきます。 ④ 駐車場に限りがありますのでお車でのご来場は、ご遠慮ください。 ⑤ 会場での帽子の販売等はございませんので、当日指定の色の帽子をお忘れのないよう、お気を付けください。 連絡先 三鷹市教育委員会スポーツ振興課 担当保坂 TEL 0422-45-1151 内線 3324
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