様式第２号（第３条関係）
特定創業支援事業に係る個人情報の提供に関する同意書
平成
舞鶴市長
年
月
日
様
認定創業支援事業者 様
住
所
電話番号
申請者氏名
印
（※法人の場合は代表者名）
私は、舞鶴市が経済産業省関係産業競争力強化法施行規則第 7 条第 1 項の規定に基づく証明を行うに
当たり、私が受けた特定創業支援事業の内容を確認するため、舞鶴市が下記の認定創業支援者に対して、
私の住所、氏名、電話番号、支援の内容及び期間を提供することについて同意します。
また、下記の認定創業支援事業者が、私が受けた特定創業支援事業の具体的な内容及び期間を舞鶴市
に提供することについて同意します。
記
（支援を受けた認定特定創業支援事業者）

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お 知 ら せ

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記入例 様式第2号〔PDF版〕

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