多摩市職員採用試験申込書(建築技術・電気技術・機械技術)

多摩市職員採用試験申込書(建築技術・電気技術・機械技術)
受験番号
申請日:平成
年
月
※
-
日
受 験 職 種
試験区分
上級・中級
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
昭和・平成
(〒
現
住
-
年
絡
日
)
所
日中連絡がつく電話番号
連
月
先
(〒
-
(
)
(
)
)
(通知送付先として
現住所以外に連絡を希
望する場合のみ 記入し
てください。)
日中連絡がつく電話番号
(最終学校名)
最 終 学 歴
(学
部 名)
学部
(学
科 名)
学科(
年制)
(在 学 期 間 )
昭和
平成
昭和
年
月
~ 平成
年
月
(卒業・卒業見込・在学中)
以下に該当する場合は、該当する番号に○をしてください。
1
拡大文字(1.5 倍)の試験問題及び解答用紙による受験を希望する。
2 車椅子を使用する。
車椅子等の使用
3
駐車場を使用する。
(自動車でなければ試験会場にこられない方に限ります。)
4
試験時に次の補装具等を持ち込み使用する。
(1) ルーペ (2) 補聴器 (3) その他(
)
5 その他、特記事項があれば記入してください。
(
)
※印欄の記入は不要です。