（別紙様式２－②）
相談業務証明書
個人に関する事項（本人が記入すること）
フ リ ガ ナ
氏
（姓）
（名）
印
名
生 年 月 日
年
月
日
年
月
日
介護支援専門
員登録番号
主任介護支援専
門員研修修了日
〒
住
所
連絡先電話番号
―
フリガナ
自 宅 ：
－
－
日中の連絡先：
－
－
勤務先名称
上記の者が、当団体が実施する「はろーケアマネ相談窓口事業」の相談業務を担当した
ことを証明します。
【以下実施団体証明欄】
実施団体名
職印
日時
相談業務内容
総時間数
平成
年
月
日