様式第6号（第5条関係）
大分市公共下水道等工事着手届
平成
年
月
日
大 分 市 長 佐藤 樹一郎 殿
届出者 住　所
氏　名
電話番号
公共下水道等への
流入施設
付替施設
築造承認等の 大分市指令第
番　号
築造承認等の 平成
年
年　月　日
施工場所
工 事 期 間 着　手 平成
の工事に着手するため届け出ます。
号
月
年
日
月
日 ～ 完　了 平成
施工者
現場責任者
備 考
（注）工事の工程表を添付すること。
㊞
年
月
㊞
電話番号
携帯番号
日