様式第6号(第5条関係) 堺市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入届 フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 被保険者氏名 2 7 1 4 0 3 被保険者番号 生 年 月 日 年 月 日 〒 住 所 電話番号 購入品目 種目 □腰掛便座 販売事業者番号 □自動排泄処理装置の交換可能部品 □簡易浴槽 販売事業者名 □入浴補助用具 □移動用リフトのつり具の部分 購入日 年 月 日 購入金額 商品名 円 支給申請額 円 堺 市 長 殿 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具を購入したことを届け出ます。 年 月 日 届出者 (本人) 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 ＊届出者の氏名を本人が自署する場合は、押印を省略することができます。 注意 福祉用具購入後は、領収証を必ず提出してください。提出がない場合は、一切支給できなくなり ます。 上記、被保険者に係る介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費を次の口座に振り込んでください。 銀 行 ・ 農協 口座振込 信用金庫 信用組合 金 融 機 関 コード 依 頼 書 フリガナ （受領者） 口座名義人 本 店 支 店 出張所 店 舗 コード 種 目 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他 口 座 番 号
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![福祉用具購入申請書 [81KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007706801_1-1def81eec2223f98bb4db823dc018502-250x500.png)
