様式第4号（第3条関係） 大分市公共下水道等工事変更届出書 平成 年 月 日 大 分 市 長 佐藤 樹一郎 殿 届出者 住 所 氏 名 電話番号 公共下水道等への 流入施設 付替施設 築造承認等の 大分市指令第 番 号 築造承認等の 平成 年 年 月 日 施工場所 工 事 期 間 着手 平成 の工事の内容を変更したいので、次のとおり届け出ます。 号 月 年 日 日 ～ 完了 平成 月 施工者 変更内容 ㊞ 年 月 ㊞ 電話番号 変更前 変更後 添 付 書 類 1 位置図 2 平面図 3 縦横断図 4 構造図 5 その他 備 考 ＊この欄は記入しないで下さい。 受付年月日 部長 平成 年 月 日 決裁欄 参事 次長 課長 管理担当班 リーダー 日
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