様式第12号（第9条の2関係）
平成
年
月
日
大分市公共下水道等工事取り下げ書
大 分 市 長 佐藤 樹一郎 殿
申請者 住 所
氏　名
電話番号
㊞
平成 年 月 日付け 大分市指令第
号により承認された築造承認等工
事は、下記の理由により工事ができないので取り下げいたします。
記
施工場所
取り下げ理由