LED照明設置に関する安全性確認証明書

(別表3関係)
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平成 年 月 日
目黒区長 あて
平成27年度目黒区住宅用新エネルギー及び省エネルギー機器設置費助成金
LED照明設置に関する安全性確認証明書
販売・設置事業者記入用
当社は、以下のとおりLED照明設置に関して安全性の確認をしたことを証明します。
1 販売・設置事業者
〒
住 所
フリガナ
事業者名
フリガナ
代表者名
担当部署名
フリガナ
担当者名
代
表
者
印
電話番号
FAX番号
2 設置者
設置場所
住所
〒
目黒区
フリガナ
設置者名
(お客様名)
(注1)枠線内に丁寧に楷書で記入してください。
(注2)ダウンロードして使用する場合の用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。
安全性確認
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3 既設の直管型蛍光灯ランプから直管型LEDランプに交換(配線工事を伴う交換を含む。)す
る方は、以下の安全性の確認をしてください。
確認項目
チェック欄
ソケット、電線、電源ターミナル(端子台)等に変色、硬化、ひび割れ、芯線露出な
どがない。
既設の安定器をそのまま使用する場合は、安定器が劣化していない。(関連電気
部品は、できる限りLEDランプ交換と同時交換をお勧めします。)
直管型LEDランプの電圧、電流は、内蔵安定器の定格値(ランプ電流)以下であ
る。
直管型LEDランプの電圧、電流はソケットの定格値(電圧、電流)以下である。
従来の蛍光ランプ、他の直管型LEDランプの使用可否の表示を行う。
出典:一般社団法人日本照明工業会ホームページ「直管LEDランプ採用に際してのチェックポイント」
4 個人情報に関する事項
本申請書により得られた個人情報は、法令に定められた場合を除き、本人の承諾なしに、第三者に提供するこ
とはありません。