軽減税率対策補助金 リース料金の算定根拠明細書兼補助金振込内訳書 共通別紙 リース契約を利用して補助対象となるレジ等を導入し、［設置に要する経費の全部又は一部］又は ［改修に要する経費の全部又は一部］ を 申請者が役務提供事業者に支払った場合、本明細書兼内訳書をご利用ください。 平 成 2 8 年 ● 月 日 ● <リース会社> 東京都新宿区西新宿2‒▲‒▲ 名称 日本レジリース株式会社 日 本 レジリース 株式会社 印 住所 <リース会社>担当者 氏名： 端末 太郎 所属： 営業部 TEL： 03-○○○○-△△△△ FAX： 03-○○○○-□□□□ <申請者> 東京都千代田区丸の内△‒△‒△ 名称 有限会社複数税率商店 有限会社 複数税率 商 店 印 住所 以 下 の 内 容 に 誤 り な く 、同 意 い たしま す 。 1. リース契約に関する情報 メーカー 日本レジ設備株式会社 リース契約期間 36 リース料総額 月額リース料金 ヶ月 補助金なしの場合 開始日 平成 年 月 日 28 ● ● リース料総額における 補助金相当額 100,800 補助金ありの場合 円 A 円 A 差額 151,200 円 50,400 円 100,800 4,200 円 1,400 円 2,800 円 2. 補助金申請額の内訳 A は、 補助対象となるレジ等を、リース契約を利用して導入した場合の補助金申請額を記入。 B は、 リース契約以外に係るものの補助金申請額を記入。 ※付属機器等を含むレジ本体の費用を含めることはできません。 C A B を記入。 は、 本申請における補助金申請額の合計（ ＋ ） 100,800 円 補助金申請額の合計 補助金相当額 リース契約以外に係る補助金申請額 リース契約に係る補助金申請額 8,400 A 円 109,200 B 円 C 申請者の振込先に関する情報 B 3. 申請者の振込先に関する情報（補助金申請額 の振込先情報） 金融機関コード（数字 4 桁） 補助金の振込先 ※法人が申請する場合 個人の口座は指定できま せん。 0 0 0 3 税率銀行 支店コード（数字 3 桁） 0 1 1 霞ヶ関支店 金融機関名 支店名 預金種別（該当のものに○印をつけてください） 普通 当座 その他 （ ） 口座名義人（カナ表記） 口座番号（右詰めで記入してください） 0 1 2 3 4 5 6 ユ ウ ケ ゛ ン カ ゛ イ シ ヤ フ ク ス ウ セ ゛イ リ ツ シ ヨ ウ テ ン 事務局使用欄 （申請者は記入不要） 280516
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