個人情報の取扱いについては、弊社ホームページ http://www.lapilos-water.com/option/ をご確認ください。事故状況説明書兼お見舞金請求書（火傷お見舞金用）ラピロスウォーター株式会社御中下記の通り、事故状況について報告するとともに見舞金を請求します。下記記載事項のとおり相違ありません。万一事実と異なることが判明した場合には、見舞金が支払われないことや、既に受取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。尚、本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。会員ＩＤ請求日平成〒□□□‐□□□□ 現住所請求年（電話）（携帯電話）連絡先月（ - 日） - 者フリガナ印氏名事故の状況について受傷者氏名男・女住所・連絡先（請求者住所と異なる場合に記載）事平成故日事故発生場所年月日生年月日午前・午後時分（請求者住所と異なる場合に記載） ※詳しい状況がわかるよう詳細を記載頂きますようお願いいたします。事故状況火傷の部位浅達性Ⅱ度火傷の深度（該当○）深達性Ⅱ度 Ⅲ度必要添付書類事故状況説明書兼お見舞金請求書（本請求書） ※添付がない場合はお見舞金をお支払できません。医療機関の診断書（火傷の深度が記載されたもの）同意書お見舞金は下記の振込口座へお支払ください。振込先口座への振込みをもって支払いがなされたものと認めます。銀行信用金庫信用組合金融機関コード預金種目普通・当座支店ゆうちょ銀行支店コード口座番号通帳記号 1 通帳番号 0 1 ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義人 ※本書とともに振込先口座のキャッシュカードまたは通帳の口座情報ページのコピーを同封ください。ラピロスウォーター「ｳｫｰﾀｰサーバーあんしんパック」2013.10