国有農地北斗地区雑草刈取り業務一般競争入札参加資格審査申請書北海道渡島総合振興局長三戸部正行様平成年申請者住所商号又は名称代表者氏名連絡先 (担当者･TEL) 月日印平成２８年５月１８日付けで公告のありました「国有農地北斗地区雑草刈取り業務」に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。１２業務名添付書類資１２３記国有農地北斗地区雑草刈取り業務料名事業所の概要調査表調達する役務と種類規模をほぼ同じくする契約及び履行実績関係書類その他内容別記第１号様式契約相手方からの契約履行実績証明書（別第２号様式）又は、契約書の写し、業務処理領、対象面積を確認のできるもの ※ 入金書等の写しは必要ありません。別表のとおり注２の種類規模をほぼ同じくする契約とは、「業務内容（雑草刈取り及び廃棄）がほぼ同じで、対象面積が１０，３１９㎡以上」のものです。別記第１号様式事業所の概要調査表事１名称（屋号）等２設立年月日３資本金４従業員数業年所の月概要日（営業年数千円人うち１級造園施工管理技士５履行実績 ※ 平成 26年 1月 1日以降における実績のうち、今回調達する役務（処理要領に定める業務）とほぼ規模を同じくする契約６その他渡島総合振興局管内の事業所（渡島総合振興局管内に本店がある場合は記載不要）年）人契約名（契約先）事業所名及び代表者所在地及び電話番号契約期間対象面積㎡契約金額千円別記第２号様式契約履行実績証明書（発注者）様（受注者）住所商号又は名称代表者氏名印事業年度契約名対象面積（㎡）履行場所（市町村名）契約金額（円）契約期間契約年月日履行状況履行完了・履行中上記契約を履行したことを証明します。平成年月日発注者（証明者）印誓北海道渡島総合振興局長約書様私は、北海道が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 (平成３年法律第 77号）第２条第６号に規定する暴力団員 (以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。また、上記の誓約の内容を確認するため、北海道が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。平成年月日所在地〒商号又は名称代表者 ,