一般競争入札参加資格関係配付資料 １ 「薬品管理システム」の調達に係る一般競争入札について（公告） ２ 申請書等 (1) 申請書等提出確認票 (2) 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） (3) 一般競争入札参加資格２（３）の業務実績を証する資料（第 2 号様式） 提出年月日 平成 年 月 日 商号又は名称 受 付 番 号 （記入不要） 申請書等提出確認票 No. 提 出 書 類 表紙 申請書等提出確認票 説 明 提出すべき申請書等の一覧 （この用紙です） １ 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） ２ 沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通 知書」の写し ３ 一般競争入札参加資格２（３）同規模の契約実績 過去２年以内に、国（独立 （第２号様式） 行政法人、公社及び公団を 含む。 ）又は地方公共団体と 種類及び規模をほぼ同じく する契約を２回以上締結 し、かつ、これらをすべて 誠実に履行した実績 薬品管理システムの製造者である証明書又はそ の代理店である証明書 ４ ５ 納入しようとする機器が仕様書に示す各項目を 満たすことを証明する書類（様式自由） ６ 申請書の所在地及び名称を記載した返信用封筒 一般競争入札参加資格確認 （392 円切手を添付した長形３号封筒） 通知書送付用 ※１ 沖縄県は、申請書等を公表又は無断で他の用途へは使用しないものとする。 ※２ 申請書等の作成に係る費用は、申請者の負担とする。 確認 (第１号様式) 平成 契約担当者 年 月 日 殿 住所 又は所 在地 商号又は名称 氏 印 名 一般競争入札参加資格確認申請書の提出について 一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。 なお、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 に規定する者に該 当しないこと及び申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 公告年月日 平成 28 年 9 月 7 日 ２ 契 約 薬品管理システムの購入 ３ 納品場所 ４ 一般競争入札参加資格確認 名 沖縄県衛生環境研究所（新庁舎） 申請書記載責任者名： 電話番号： ５ 資格確認添付書類 ・沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通知書」の写し ・本入札に係る物品売買契約と同規模の契約実績を示す資料（第 2 号様式） ・薬品管理システムの製造者である証明書又は代理店である証明書 ・納入しようとする機器が仕様書に示す各項目を満たすことを証明する書類（様式自由） ６ 留意事項 提出された申請書類のみで資格を判断できないときは、４の申請書記載責任者へ 確認いたします。 （第２号様式） 一般競争入札参加資格２（３）同規模の契約実績を証する資料 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 納入機器名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 機器の使用目的 備考：契約金額は総額を記すものとする。
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