契約実績調書
大津市長
住
所
商号又は名称
代表者職・氏名
印
過去２年間において、幼稚園、小学校、中学校、高等学校（公立、私立問わず）におけ
る本件と同種又は類似する業務（プール水質検査、飲料水水質検査のいずれか）を受託し、
履行した実績（履行中のものを含む。）は下記のとおりであり、申告内容については、事
実と相違ないことを誓約いたします。
契約先
契約件名
契約期間
平成
年
月
日
～
平成
年
契約金額
月
日
円
契約先
契約件名
契約期間
平成
年
月
日
～
契約金額
平成
年
月
日
円
※ 実績が２件を超える場合は、別紙にて調書（任意）を作成すること。
※ 実績の委託契約書の写しを添付すること。