様式第１－１号（第６条関係） ＊受付番号 － 耐震診断用 山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付申請書 平成 山口市長 年 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 電話番号 山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のと おり申請します。 対象建築物所在地 山口市 □ 木造住宅耐震診断事業 □ 建築物耐震診断事業 □ 緊急輸送道路沿道建築物耐震診断事業 事業の区分 □ 要緊急安全確認大規模建築物耐震診断事業 建物用途 □ 専用住宅 ※（ □ 建築物（ ※ ）内に用途を記入 □ （ ） 添付書類 (1) 対象建築物の所有者、建築年、建築確認年月日等がわかる書類 （建物登記事項証明書、建築確認済証等） (2) 診断費の見積書の写し (3) 市税の滞納がないことの証明書（完納証明書） ）併用住宅 様式第２－１号（第６条関係） 耐震診断用 事業実施計画書 （申請者： １ 建 築 年 月 ２ 建築物の構造 ３ 延 べ 面 積 ） 明治・大正・昭和 年 月 ㎡ (※ ４ 階 ５ 耐震診断の方法 ㎡) 数 階 □ 一般診断 □ 精密診断 受講番号：第 資格 :（ その他（ ） 号 ）建築士（ 依 頼す る 耐 震診 断 員 氏名: 又は建築士 建築士事務所名：（ ６ □ ）登録第 号 ＴＥＬ： 登録番号：（ ）建築士事務所 ）登録第 号 所在地: ７ 事 業 期 間 平成 年 月 日 ～平成 年 月 耐震診断事業費 ８ 円 （税 抜） 日 様式第４号（第８条関係） 事業変更申請書 平成 山口市長 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 平成 年 月 日付け指令開第 号で決定のあった、事業の内容を変更したい ので、山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり 申請します。 １ 変更の内容 ２ 当初交付決定額 ３ 添付書類 （変更に係るもの） (1) 事業実施計画書（別記様式第２－１号又は第２－２号） (2) 診断調査費または改修費の見積書の写し (3) 改修にあっては、建物平面図（対象箇所を明示したもの） 円 様式第６号（第１０条関係） 事業中止届 平成 山口市長 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 平成 年 月 日付け指令開第 号で決定のあった事業を中止したいので、山口 市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり届け出ま す。 １ 対象建築物所在地 山口市 ２ 中止の理由 様式第７－１号（第１１条関係） 事業完了報告書 平成 山口市長 年 月 日 様 申請者 住所 印 氏名 電話番号 平成 年 月 日付け指令開第 号で決定のあった、補助対象事業が、完了しま したので、山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付要綱第１１条第 1 項の規定により、 次のとおり報告します。 １ 補助対象事業の種別 ２ 診断・改修完了日 ３ 補 助 対 象 事 業 費 □ 耐震診断 □ 耐震設計 □ 耐震改修 □ 建替え 平成 （ ） （ ） 年 月 日 円 診断実施者 ４ 診 断 事 業 の 場 合 （ ）建築士（ ）登録第 号 氏名: 設計実施者 受講番号 ５ 設 計 事 業 の 場 合 （ 第 号 ）建築士（ ）登録第 号 氏名: 適正に耐震補強工事が行われたことを報告します。 診断方法 ６ 改 修 事 業 の 場 合 ： □ 一般診断 □ 精密診断 改修後の構造耐震指標（注１）： （ 氏名: ）建築士（ ）登録第 号 印 適正に建替え工事が行われたことを報告します。 完了検査済証 ： 平成 年 月 第 ７ 日 号 建 替 え 事 業 の 場 合 （ ）建築士（ ）登録第 氏名: 号 印 (1) 診断または改修に要する費用の領収書（請求書）の写し (2) 診断事業の場合、診断結果報告書の写し（注２） ８ 添 付 書 類 (3) 改修事業の場合、改修工事中・完了後の写真、工事前・後の平面 図、また耐震改修工事後の耐震診断結果報告書の写し (4) 山口市あての請求書 （注１）木造住宅の場合は上部構造評点、建築物の場合はIs値及びｑ値を記入） （注２）要緊急安全確認大規模建築物耐震診断の場合、耐震判定委員会等の第三者機関の判定 を受けたことが分かる書類の写し 様式第８号（第１１条関係） 山口市住宅・ 山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付請求書 平成 山口市長 年 月 日 様 申請者 住所 印 ○ 氏名 電話番号 山口市住宅・建築物耐震化促進事業費補助金交付要綱第１１条第２項の規定により、次の とおり請求します。 事業の区分 □ 耐震診断 □ 耐震設計 □ 耐震改修 □ 建替え □ 土砂改修 補助金請求額 金 円 金融機関名 振込先金融機関 本・支店名 口座番号 普通 ・ フリガナ 口座名義 当座
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