我孫子市白樺文学館入館料免除申請書
年
月
我孫子市教育委員会あて
申請者 住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者名
我孫子市白樺文学館入館料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
免除申請理由
入 館 年 月 日
入 館 人 員
引 率 者 氏 名
年
月
日（
曜日）
午前
午後
人
時
日

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