様式第3号（第7条関係）

様式第３号（第７条関係）
年
月
日
（宛先）秋田市長
（承諾者）
住
所
氏
名
印
（法人にあっては、法人名と代表者名を記入し、
代表者印を押印すること。）
承
諾
書
下記１の申請者が、補助金の交付を受けて木質ペレットストーブを
私の所有に係る下記２の建築物に設置することを承諾します。
記
１
申請者
(1) 氏名
（法人にあっては、法人名と代表者名を記入すること。）
(2) 住所
２
建築物の所在地
３
申請者との関係
秋田市
（備考）複数者による共有物件の場合は、共有者全員の承諾書が必要とな
ります。

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