尼崎市非常勤嘱託員採用試験申込書 受 ※ 験 番 号 裏面の＜ 記入上の注意事項＞をよ く 読んで記入して下 さい。（※印の 欄は記入しないで下さい。） 性 ふりがな 試 験 区 分 別 ＜写真貼付欄＞ 氏 介護事業所指定 関係業務 名 生年月日 昭和・平成 〒 住 所 電 話 ( 学 年 日 年 齢 連 絡 先 ( － 名 学 部・学 科 名 歴 勤務先（携わっていた業務内容） ( 職 歴 ) ( ) ( ) ( ) ( ) 名 称 取 在 ) 在 中学校 学 歳 － ) 校 月 ①写真は、３ヶ月以内に 脱帽、正面向、上半身を 撮影したもので本人と確 認できるものが必要で す。 ②大きさは、縦４cm、横 ３cm です。 ③不鮮明なもの、その他 受験写真として適切でな いものは受付できませ ん。 学 期 年 月 至：平 成 年 月 自：平 成 年 月 至：平 成 年 月 自：平 成 年 月 至：平 成 年 月 自：平 成 年 月 至：平 成 年 月 期 間 雇 用 形 態 自：平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：平成 年 月 ( 自：平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：平成 年 月 ( 自：平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：平成 年 月 ( 自：平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：平成 年 月 ( 自：平成 年 月 □ 正 社 員 □ そ の 他 至：平成 年 月 ( 年 月 日 年 修学年限 間 自：平 成 職 得 平成 － 月 日撮影 修学区分 卒業 ３年 卒･卒見･中退 年 卒･卒見･中退 年 卒･卒見･中退 年 所在地（市町村まで） 退 職 理 由 月 日 ) ) ) ) ) 名 称 取 得 年 資 格 ・ 免 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 許 （裏面記載あり） 志望動機 その他自由記述欄（上記で表現できなかった事や特に強調したい事柄） 次の質問に答えてください。 （いずれかを○で囲んでください） あなたは、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しませんか。 該当しない ・ 該当する 地方公務員法第１６条（欠格条項）のいずれかに該当する人は申込みができません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 尼崎市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを 主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 申込書の記載事項は事実に相違ありません。 平成２９年 月 日 申込者氏名 （本人自署のこと） 〔申込書記入上の注意事項〕 １ 必ず申込者本人が記入してください。 ※受付印 ２ 記載事項に不正があると尼崎市非常勤嘱託員として採用される資格を失うことがあります。 ３ 記載事項は、申込日現在で記入してください。ただし、年齢は平成 29 年４月１日現在の年齢を 記入してください。 ４ 黒のインク又はボールペンを用いて楷書でていねいに記入してください。 ５ 数字は、算用数字を使用してください。 ６ ※の欄は記入しないでください。 ７ 「性別」欄には、「男」又は「女」と記入してください。 ８ 「学歴」欄には、卒業見込みを含めて中学校卒業以降の学歴・学部・学科名及び在学期間等を記入してください。 ９ 「職歴」欄には、予備校、各種学校（専門学校など）、自営、アルバイトも含めて記入してください。 10 「資格・免許」欄には、取得見込みを含めて記入してください。 11 「志望動機」欄には、なぜ尼崎市で働きたいのか、なぜその職務を希望するのかなどの動機について記入してください。 12 欠格条項の質問について、「該当しない」又は「該当する」のいずれかを○で囲んでください。 13 最後に、申込書を記入した日付と氏名を申込者本人が自署してください。
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