二　次　避　難　申　込　書　（第２回）記入例申込日：平成 28 年　5月　16日（ふりがな）（みなみあそ　たろう）世帯主名南阿蘇　太郎自宅の住所（アパート等を含む）電話番号 ○○－×××× 連絡先携帯電話 ○○○－△△△△－×××× 南阿蘇村大字 ○○○ △△△－△ （現在の住所様宅自宅の行政区 ○○○ 自家用車有（　２台）・無）（避難所の場合は避難所名） ○○○避難所要配慮者等該当状況氏名性別生年月日年齢続柄各項目該当する場合は○をし、障害認定には等級を記入してください。介護認定障害認定妊産婦健康状態有・無南阿蘇　太郎男 S３６．１．１ 55 本人支援・介護有・無南阿蘇　花子受入希望者女 S３９．１．２ 52 妻支援・介護有・無南阿蘇　花代女 S６．１．５ 85 母支援・介護有・無支援・介護有・無支援・介護有・無支援・介護有・無支援・介護有・無支援・介護有・無良・不級有・無良・不級有・無良・不３級有・無良・不級有・無良・不級有・無良・不級有・無良・不級有・無良・不級＜二次避難先の希望について＞希望する施設に○をして下さい休暇村　南阿蘇　・　阿蘇ファームランドこの申請書に記載した世帯員の個人情報を南阿蘇村が各種通知への使用及び必要に応じて消防、警察等の関係機関及び二次避難先に限り提供することに（チェックをお願いします　⇒ □　同意します　□同意しません【職員記入欄】受付けした窓口（○をして下さい）村役場庁舎（久木野・白水・長陽）避難所（久木野福祉センター・白水中・南阿蘇中・南阿蘇西小・本田技研）整理番号入　力確　認