記 入 № 例 投票立会人名簿登録申込書 平成２７ 年 おいらせ町選挙管理委員会 御中 〒０３９－２１９２ 住 ●月●● 日 行政区（町内）名（ 木内々 ） 所 おいらせ町中下田１３５－２ ふ り が 氏 な 名 おいらせ たろう 奥入瀬 太郎 昭和 生年月日 電話番号 ふ り が な ●●年 ●●月 ●●日 生 性 （ 満 ●● 歳 ） 0178-56-2111 自宅 本 人 世帯主名 別 男 ・ 女 携帯 連絡を取りやす 有 所属政党等 ・ 無 ※ 所属する政党名等 ※ 政党又はその他の政治団体等に所属する場合は、 い番号を記入 「有」に○をし、その名称を記入して下さい 所属していない場合には、 「無」に○をして下さい ※ 立会い可能な条件（時期・曜日等）などがあれば、記入して下さい そ の 他 例）期日前投票立会人を希望します。 例）12 月～3 月は仕事のため対応できません。 等 ※ 選挙管理委員会は、投票立会人登録者名簿作成の目的の範囲内でのみ個人情報を収集し、 あなたからご提供いただく個人情報を取得、保有、使用する場合において、あなたの個人 情報の毀損、滅失、紛失、改ざん、遺漏等をすることが無いよう努めます。 （備 考） １ 登録の有効期間は１年間とし、更新する場合は改めて申込書を提出していただきます。 ２ 各投票立会人は、実施される選挙の選挙人名簿に登録された者の中から選任されます。 ３ 選挙の日程が決まりしだい、投票立会人名簿登録者に当日の都合をお伺いします。 ４ 所属政党等の条件や行政区ごとの人数調整により、選任されない場合もありますので、 あらかじめご了承ください ５ 立会時間中は原則として食事及びトイレ以外での離席はできません。 ※ 選挙管理委員会記入欄 委員長 局 長 担 当 受 付 受 領 印 投 票 区 行政区名 投票所名 第 投票所
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