二 次 避 難 申 込 書 （第２回） 申込日：平成 年 月 日 電話番号 （ふりがな） 連絡先 世帯主名 携帯電話 自宅の住所 （アパート等を含む） 自宅の 行政区 南阿蘇村大字 （ 現在の住所 様宅 ） 有（ 台）・無 自家用車 （避難所の場合は避難所名） 要配慮者等該当状況 氏 名 性別 生年月日 年齢 続柄 各項目該当する場合は○をし、 障害認定には等級を記入してください。 介護認定 障害認定 妊産婦 健康状態 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 受 入 希 望 者 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 有・無 支援・介護 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 有・無 良・不 級 ＜二次避難先の希望について＞ 希望する施設に○をして下さい 休暇村 南阿蘇 ・ 阿蘇ファームランド この申請書に記載した世帯員の個人情報を南阿蘇村が各種通知への使用及び必要に応じて 消防、警察等の関係機関及び二次避難先に限り提供することに （チェックをお願いします ⇒ □ 同意します □同意しません 【職員記入欄】 受付けした窓口 （○をして下さい） 村役場庁舎（久木野・白水・長陽） 避難所（久木野福祉センター・白水中・南阿蘇中・南阿蘇西小・本田技研） 整理番号 入 力 確 認
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