西興部村イメージキャラクターデザイン、愛称応募用紙

西興部村イメージキャラクターデザイン、愛称応募用紙
住
所
〒
ふりがな
氏
名
年齢
歳
電話番号
メールアドレス
（※学生の場合）
学校名：
学校名・学年
著作権等の権利について
学年：
性別
男・女
西興部村イメージキャラクターデザイン、愛称に応募した、
私の作品が採用作品に選定された場合は、著作権、その他一
切の知的財産権は、西興部村に帰属すると共に、著作者人格
権を行使しないものとし、その場合の対価は賞金に含むこと
を承諾します。
応募者氏名（署名）：
未成年者が、西興部村イメージキャラクターデザイン、愛称
に応募することを承諾します。
保護者の承諾について
：
(※応募者が未成年の場合記入) 保護者氏名（署名）
※未成年者の応募には、保護者の承諾が必要です。
■応募・お問い合わせ
〒098-1501 北海道紋別郡西興部村字西興部 100 番地
西興部村役場地域総合戦略室
電話
0158-87-2111(内線 28・35)
■募集期間
平成 28 年 5 月 16 日(月)～6 月 10 日(金) ※必着
※応募用紙裏面に必要事項を記入し、折り曲げずに提出してください。
●キャラクターの愛称
●キャラクターデザイン（全身図） ※カラーでお願いします。
●イメージキャラクターのプロフィールなど
①誕生日
④趣味
②性別
⑤好きなもの
③性格
⑥将来の夢
※村使用欄
整理番号：

Download Report