様式第1号(第5条関係) 海 1 外 派 遣 申 込 書 ふりがな 氏 名 2 生年月日 3 住 所 4 学 校 名 年 月 日( 歳) 〒 電話 学年 組 5 健康状態 趣 味 特 技 6 スポーツ (詳しく) 続柄 氏 名 年齢 勤務先 続柄 氏 名 年齢 勤務先 家族構成 7 (本人を除 く。) 8 海 外 渡 航 歴 (国名、目的) 9 英会話・英語検定試験等の 資格取得状況について 10 英会話についての自己評価(○で囲む。) ・日常の会話には困難を感じない。 ・相手の言うことは分かるがこちらからうまく言えない。 ・会話については、まだ初歩段階である。 11 性格自己評価(○で囲む。) ・社交性 富む ・積極性 富む ・統率力 富む ・協調性 富む 年 月 浅口市教育委員会 普通 普通 普通 普通 乏しい 乏しい 乏しい 乏しい 日 様 本人氏名 (保護者氏名 印 印)（直筆） 様式第2号(第5条関係) 保 護 者 同 意 書 が、浅口市教育委員会の実施する海外派遣青少年に決定された場合 は、浅口市青少年海外派遣実施要綱(平成23年浅口市教育委員会告示第5号)を遵守し、海 外に派遣されることに同意します。また、派遣の目的を達成すべく、保護者共々努力しま す。万一派遣先において、不慮の事故に遭遇した場合は、浅口市教育委員会に一切責任を 問いません。 年 月 日 住 所 氏 名 本人との続柄 印 様式第3号(第5条関係) 学 校 長 推 薦 書 が、浅口市教育委員会の実施する海外派遣青少年に決定された場合 は、派遣事業の趣旨に沿い、文化の向上、国際親善等に大きく寄与することができると思 われますので、ここに学校長として推薦いたします。 年 月 日 学校所在地 学 校 名 学校長氏名 印 様式第4号(第5条関係) 健 康 診 断 書 生年月日 現 住 所 年 月 日 年齢 歳 氏名 浅口市 既 往 歴 検 身 長 . cm 体 重 . kg 尿 たんぱく(－ ± ＋ ＋＋) 糖 (－ ± ＋ ＋＋) 理学的 所 見 B M I 視 聴 右 . ( . ) 左 . ( . ) 力 右 所見なし ・ 所見あり 左 所見なし ・ 所見あり 力 運動機能 血 圧 ～ mmHg 胸部 X 線 所見 総合判定 ※研修の可否に ついて所見を記 入する 平成 年 月 日 (医療機関名) 医師又は養護教諭名 印
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