(採用 様式2） 健 康 診 断 書 ※ 医師の割印 現 たて 4.0cm 住 所 氏 名 性 別 TEL よこ 3.0cm 男 ・ 女 検 査 年 月 日 平成 (写真） 昭和 平成 生 年 月 日 年 月 年 月 往 歴 尿 検 有 ・ 無 ・ － ± ＋ 査 蛋 罹患歴 歳） 日 糖 既 日 年齢（ 白 － ± ＋ 血 色 素 量 (g/dl ） 不明 （麻しん） 貧 血 検 査 予防接種 赤血球数（万/㎜3） 有（ 回）・無・ 不明 Ｇ Ｏ Ｔ （ IU/ ｌ ） 自覚症状 肝 機 能 Ｇ Ｐ Ｔ （ IU/ ｌ ） 検 身 長 cm 体 重 kg 査 γ -GTP （ IU/ ｌ ） LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（㎎/dl） 血 中 脂 質 Ｂ Ｍ Ｉ HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（㎎/dl） 検 腹 囲 視 査 ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ（㎎/dl） cm 力 右 （ ） 血 糖 検 査 （ 空 腹 時 ） （ mg/dl ） ( 矯 正 ) 左 （ ） ／ 血 圧（mmHg) 聴 右 力 左 心 電 図 検 査 胸 部 Ｘ 線 検 査 1000Hz 所見なし 所見あり →（ db） 4000Hz 所見なし 所見あり →（ db） 1000Hz 所見なし 所見あり →（ db） 撮影 年 月 日 ＊異常が認められた場合 所見なし 所見あり →（ db） はレントゲンフイルム添 付すること 4000Hz その他の所見 (直 接 撮 影） № 就業上の支障 なし ・ あり （いずれかに○印をつけ、「あり」の場合は内容を記載願います。） 医 師 の 指 示 及 び 就業上の注意事項 上 記 の と お り 診 断 い た し ま す 。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 氏 名 異常値がある場合は、「医師の指示及び就業上の注意事項」欄に就業上の所見を記載してください。
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