第19回 CSC 5時間耐久チームサイクルロードレース大会 大会申込用紙 ※ 申込締切 平成28年6月10日（金）必着 チーム名 チームPR文 参加部門 チーム編成 男子の部 5人(32,500円) 女子の部 4人(28,000円) チームカー乗入れ希望 1,000円/台（1チーム1台のみとします） 自転車レンタル希望 1,500円/1台 (台数・車種・身長をご記入下さい。） 台 混合の部 ペア(18,000円) (○を記入して下さい） ソロ(12,000円) (○を記入して下さい） （○を記入して下さい） あり ・ なし 身長 cm 身長 cm 身長 cm 身長 cm 身長 cm (ロードバイク・クロスバイク) (ロードバイク・クロスバイク) (ロードバイク・クロスバイク) (ロードバイク・クロスバイク) (ロードバイク・クロスバイク) ふりがな 申 込 責 任 者 3人(25,500円) 氏名 〒 住所 tel - - 携帯電話 緊急時 連絡先 - - E-mail - - 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 性別 男 ・ 女 ※大会約1週間前に、最終要項の発送等を申込責任者宛にさせていただくため、住所、連絡先は正確に記入してください。 出走メンバー記入 （記入漏れがある場合は申込を受け付けることが出来ない場合があります。申込後の変更は一切できませんので正確にご記入下さい。） ふりがな 1 人 目 tel 氏名 所属チーム名 学校名 〒 住所 tel 氏名 住所 tel 氏名 月 住所 tel 氏名 月 住所 Tシャツ サイズ ふりがな tel 氏名 年 月 Tシャツ サイズ 年 月 S ･ M ・ L・ LL 男 ・ 女 - - S ･ M ・ L・ LL 男 ・ 女 緊急時 連絡先 - - 生年月日 西 暦 - - 日 年齢 歳 性別 所属チーム名 学校名 〒 男 ・ 女 緊急時 連絡先 - - 生年月日 西 暦 S ･ M ・ L・ LL 日 年齢 歳 性別 所属チーム名 学校名 〒 - - 緊急時 連絡先 Tシャツ サイズ 年 男 ・ 女 日 年齢 歳 性別 - - 生年月日 西 暦 S ･ M ・ L・ LL 緊急時 連絡先 Tシャツ サイズ 年 - - 日 年齢 歳 性別 所属チーム名 学校名 〒 5 人 目住所 月 - - 生年月日 西 暦 ふりがな 4 人 目 年 所属チーム名 学校名 〒 ふりがな 3 人 目 Tシャツ サイズ 生年月日 西 暦 ふりがな 2 人 目 緊急時 連絡先 - - - - S ･ M ・ L・ LL 日 年齢 歳 性別 男 ・ 女 ※未成年者は、保護者の承諾を示す署名捺印が必要です。 誓約書 私は、自己の健康管理に細心の注意を払い、大会要項に記載された事項を厳守し、大会開催中の事故に対し自己の 責任にて処理し、主催者にその責任を問わないことを誓います。 ○参加者自署 ○参加者自署 ㊞ ●保護者自署 ㊞ 平成28年 月 日 ○参加者自署 ㊞ ●保護者自署 ㊞ 平成28年 月 日 ○参加者自署 ㊞ ●保護者自署 ㊞ 平成28年 月 日 ○参加者自署 ㊞ ●保護者自署 ㊞ ●保護者自署 ㊞ ㊞ 平成28年 月 日 平成28年 月 日
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