市・県民税 普通徴収から特別徴収への切替依頼書 給（ 特 市役所 受付印 平成 年 所 在 地 〒 月 日提出 阿賀野市長 様 名 称 ２．新年度 ３．両年度 ※処理事項 新 規 特別徴収義務者 指 定 番 号 与別 徴 支収 義 払務 者 １．現年度 新規の場合は 囲んでください 所属 フリガナ 連絡先 代表者名 者） 担当 印 電話 （ ） － ◎普通徴収の納期限が過ぎたものについては、特別徴収への切り替えはできませんのでご注意ください。 特別徴収に切り替える者の住所・氏名・生年月日 特別徴収開始月 通知書番号 年税額及び納付済額 住所 平成 フリガナ 氏名 （ 年 月 月分 明・大・昭・平 年 月 月 日までに 税額連絡希望 日 特別徴収に切り替える者の住所・氏名・生年月日 円 納付済額 円 日納期分） から徴収し、納入する。 生年月日 年 税 額 特別徴収開始月 通知書番号 （第 期分まで） 年税額及び納付済額 住所 平成 フリガナ 氏名 （ 年 月 月分 明・大・昭・平 年 月 月 日 特別徴収に切り替える者の住所・氏名・生年月日 円 納付済額 円 日納期分） から徴収し、納入する。 生年月日 年 税 額 特別徴収開始月 日までに 税額連絡希望 通知書番号 （第 期分まで） 年税額及び納付済額 住所 平成 フリガナ 氏名 （ 年 月 月分 明・大・昭・平 年 月 日 円 納付済額 円 日納期分） から徴収し、納入する。 生年月日 年 税 額 月 日までに 税額連絡希望 （第 期分まで）
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