特別徴収への切替依頼書 フリガナ （宛先） 愛知県弥富市長 年 ◎ 月 日 給 与 支 払 者 特別徴収義務者 名 称 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） ㊞ （氏名） 〒 ※ 指 定 番 号 所属 - 連 絡 先 所在地 （住所） 担当 電話 次の納税者について 月分（ 月 フリガナ 給 与 所 得 者 処理日 日納期限）から特別徴収を希望します。 年税額 未納付額 納税額 （特別徴収に切り替える税額） （ 特 別 徴 収 申 出 者 氏 名 生年月日 ① M・T・S・H 年 月 ② ③（①-②） 日 住 所 ） 納税通知者 の通知番号 円 円 （第 期分まで） 特別徴収納付書の 備考 普通徴収の納期が過ぎたものについては、特別徴収への切替はできません。 円 要 不要 要・不要
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