普通徴収から特別徴収への切替申請書 受付印 特 別 徴 収 指 定 番 号 〒 － 平成 年 月 日 提出 （宛先）春日井市長 給 与 支 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 係 所在地 担 氏 当 名 者 フリガナ 名 称 印 代表者 生 年 月 日 明 大 昭 平 フリガナ 該 氏 名 ＜普通徴収の納付状況＞ 年 月 日 ＊ １ 期 ま で 納 付 済 ＊ ２ 期 ま で 納 付 済 ＊ ３ 期 ま で 納 付 済 当 1月1日現在 の住所 者 住 電 （ ） － 話 ＊ 全 額 未 納 現 ※重複納付を防ぐため上記の納付状況を必ず記入してくだ さい。 ※納期限が過ぎたものについては、特別徴収への切替がで 所 備考 特別徴収開始月 [ ] 月分（翌月１０日納期限分） ＊市記載欄（ここから下は記入しないでください） 口座登録 有・無 要 有 ・ 無 併徴希望 Kのみ ・ 有 ・ 無 D 有 ・ 無 13 処 理 者 点 検 者
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